请填写此表格并以电子邮件寄给我们，或打印出来，携带该表格就诊。

未满18岁的患者将需要家长/监护人在诊所陪同。如果您必须离开，请填写与签署同意治疗表。请您把同意书通过电子邮件发送，或传真至（650）917-1044